Optikal Supra Tiga

-





Nomor :
Nomor :

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan Jumlah Berkas Klaim JKN-KIS untuk bulan pelayanan September 2019  yaitu sebagai berikut:


Jenis Pelayanan
Berkas Pengajuan
Soft Copy Pengajuan

Keterangan
Jumlah Kasus
Jumlah Biaya
Jumlah Kasus
Jumlah Biaya
Rawat Jalan Tingkat Lanjut
31
Rp. 6.950.000
31
Rp. 6.950.000

-
-

-


Jumlah
31
Rp. 6.950.000
31
Rp. 6.950.000


Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Cabang Solok sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pengajuan Klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.


Optik Supra Tiga




DAHRUNZEN
Pimpinan








Nomor :
Nomor :

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh  Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Optik Supra Tiga mengajukan Klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Solok untuk Klaim bulan pelayanan September Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:


Jenis Pelayanan
Berkas Pengajuan
Soft Copy Pengajuan

Keterangan
Jumlah Kasus
Jumlah Biaya
Jumlah Kasus
Jumlah Biaya
Rawat Jalan Tingkat Lanjut
31
Rp. 6.950.000
31
Rp. 6.950.000

-
-

-


Jumlah
31
Rp. 6.950.000
31
Rp. 6.950.000


Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Solok sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.



Penerima Klaim




 

NPP:

Solok Selatan, 07 Oktober 2019
Optik Supra Tiga




DAHRUNZEN
Pimpinan








Nomor :
Nomor :

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KACAMATA
NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama                           : IMAN ISKANDAR
NIP/NRP/Nomor        :
Pegawai                       :
Jabatan                                    : Penanggung Jawab Optik Supra Tiga

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1.        Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2.        Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.


Padang Aro, 07 Oktober 2019




IMAN ISKANDAR
Penanggung Jawab








Nomor             : 026 / OST III / X-2019
Perihal             : Pengajuan Tagihan Kaca Mata
Lamp               : 1 berkas

Padang Aro, 07 Oktober 2019
Kepada Yth,
Bpk Kepala
BPJS Kesehatan Cabang Solok
   Di
        Solok


Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan Tagihan Kaca Mata BPJS yang kami layani untuk Kabupaten Solok   Selatan  pada  Bulan   September 2019   sebanyak  31    (Tiga puluh satu) kasus  dengan   biaya   Rp. 6.950.000,- (Enam juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah)

Bersama ini kami lampirkan Nomor Rekening Bank sebagai berikut :

Nama Rekening          : DAHRUNZEN
Nomor Rekening         : 1301 0210 03601 – 0
                                      Bank Nagari Lubuk Gadang

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.


Hormat Kami
Pimpinan Optik SUPRA Tiga



DAHRUNZEN






























Diajukan Oleh:
Pimpinan Optik Supratiga





DAHRUNZEN
Diperiksa Oleh:
Kepala BPJS Kesehatan
Kabupaten Solok Selatan




REZNA AFRE YANTI
Disetujui Oleh:
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Solok




RIZKA ADHIANTI



Nomor             : 006 / OST III / VI-2033
Perihal             : Pengajuan Tagihan Kaca Mata
Lamp               : 1 berkas

Padang Aro, 21 Juni 2017
Kepada Yth,
Bpk Kepala
PTPN VI Unit Usaha Sol-sel
   Di
        Sungai Sungkai


Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan Tagihan Kaca Mata Karyawan/Batih yang kami layani pada  Bulan  Juni  sebanyak 4  (Empat)   kasus  dengan   biaya   Rp. 1.750.000,- (Satu juta tujuh tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)

Bersama ini kami lampirkan Nomor Rekening Bank sebagai berikut :

Nama Rekening          : DAHRUNZEN
Nomor Rekening         : 1301 0210 03601 – 0
                                      Bank Nagari Lubuk Gadang

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.


Hormat Kami
Pimpinan Optik SUPRA Tiga



DAHRUNZEN







Nomor             : 06 / OST III / VI-2019
Perihal             : 1 (Satu) Berkas
Lamp               : Perpanjangan Provider

Padang Aro, .................. 2019


Yth, Pimpinan
BPJS Kesehatan Cab. Solok
Di
Solok

Dengan berakhirnya kami Optik Supra Tiga sebagai Optik Provider BPJS Kesehatan Cabang Solok pada 31 Mei 2019, maka dari itu kami ingin memperpanjang kontrak kami sebagai Faskes BPJS Kesehatan Cabang Solok untuk Bulan Juni s/d Desember 2019.

Bersama ini kami kirimkan Kelengkapan Dokumen Optik kami.

Demikianlah hal ini kami sampaikan, semoga niat kami terkabul hendaknya amin.
Dan atas Kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih.


Pimpinan


DAHRUNZEN








KOMITMEN PELAYANAN KESEHATAN OPTIKAL


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama                : DAHRUNZEN
Jabatan              : Pimpinan Optik Supra Tiga Solok Selatan

Dengan ini berkomitmen untuk:
1.         Memenuhi jam praktek dari hari seni s/d sabtu dari jam 09:00 Wib s/d 16:00 Wib.
2.         Menyediakan perangkat sarana jaringan komunikasi data sekaligus menjalankan aplikasi SIM BPJS Kesehatan.
3.         Melayani peserta JKN-KIS dengan rama dan cepat.
4.         Memberikan informasi pelayanan kacamata kepada peserta JKN-KIS dengan jelas dan benar
5.         Menyerahkan legalisasi kacamata setiap minggunya
6.         Menyediakan standar harga sesuai Pricelist yang berlaku pada distributor dan menyerahkan kepada pihak BPJS Kesehatan
7.         Tidak memberlakukan iur biaya kepada peserta JKN-KIS, tanpa batasan ukuran lensa kecuali atas permintaan peserta yang dibuktikan dengan pernyataan dari peserta
8.         Bersedia melampirkan nota pengambilan kacamata dengan mencantumkan biaya yang ditanggung oleh BPJS kesehatan dan tambahan biaya (jika perlu iur biaya atas keinginan sendiri) serta bukti pernyataan peserta atas iur biaya
9.         Mengajukan klem secara teratur dan lengkap beserta laporan pelayanan kacamata paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.
10.     Tidak bekerjasama dengan pihak manapun untuk mengarahkan pasien dalam pengambilan kacamata
11.     Menyediakan informasi terbuka untuk harga kacamata yang tersedia di Optik baik untuk peserta JKN maupun peserta umum
12.     Bersedia menyerahkan Perpanjangan Surat Izin Operasional (SIO), Surat Tanda Registrasi (STR) Refraksionis dan Surat Izin Kerja (SIK) Refraksionis yang akan habis masa berlakunya paling lambat sesuai tanggal habis masa berlaku apabila persyaratan administrasi tidak diserahkan tepat pada waktunya, maka kami bersedia tidak mengajukan klem kacamata.

Demikian Komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

       Solok...........................
Optikal Supra Tiga




DAHRUNZEN
Pimpinan

Lampiran

SUMBER DAYA MANUSIA

No
Kriteria
Jumlah
Standar
Kondisi Optikal
Keterangan

1

Refraksionis Optisien

1

1

Bekerja Penuh

SARANA DAN PRASARANA

No
Kriteria
Ada
Tidak Ada
Keterangan
1
Ruang tunggu
√


2
Loket/Tempat Pemberian Informasi Tentang Pelayanan Kacamata
√


3
Lokasi Optik dekat dengan FKTP maupun FKRTL
√


4
Tempat Parkir
√


5
Dilalui Kendaraan Umum
√


6
Papan nama Refraksionis Optisien
√


7
Outlet Kacamata bagi peserta JKN
√



No
Persyaratan Administrasi
Ada
Tidak Ada
Masa Berlaku
Keterangan
1
 Surat/Aplikasi Pemohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS
√



2
Photocopy KTP Pemohon
√



3
Akta Pendirian Perusahaan Optikal
√



4
Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Optikal
√

21 Juni 2021

5
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan a/n Faskes
√



6
Surat Tanda Registrasi RO
√

21 Oktober 2022

7
Surat Izin Kerja (SIK) RO


21 Oktober 2022

8
Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
√



9
Surat Keterangan Kesehatan Pegawai
√



10
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
√

26 Oktober 2022

11
Surat Izin Gangguan Usaha (HO)
Dihapuskan
Permendagri No 19 Th 2017
12
Surat Tanda Daftar Perusahaan Perorangan (TDPP)
√

26 Oktober 2022

13
Photocopy Perjanjian Kerjasama dengan Laboratorium Dispensing
√



14
Rekomendasi dari Asosiasi Optikal setempat


s/d Th 2022
Dalam Proses
15
Ijazah Refraksionis Optision
√





Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

PROPOSAL PAGELARAN SENI MUSIK MODERN

-
Gambar
PROPOSAL PAGELARAN SENI MUSIK MODERN Disusun oleh Kelompok 2 : AFDAL RAMADHAN ARESTANI AMANDA HAFIZATUL HIDAYAH PUTRI WULANDARI KHAIRUN SIDIQ ZELA NOVERANTI Kelas XII MIPA 2 Guru Pembimbing: LUSI HELDAYANI, S.Pd. DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA BARAT SMA N 3 SOLOK SELATAN TP.2019/2020 BAB I PENDAHU LUAN A.     Latar Belakang SMA N 3 Solok Selatan merupakan salah satu dari 11 SMA di Solok Selatan. SMA N 3 Solok Selatan termasuk sekolah yang sudah lama berdiri di Solok Selatan lebih kurangnya 25 tahun. SMA N 3 Solok Selatan berakreditasi A. Salah sa tu pelajaran yang ada di SMA N 3 Solok Selatan adalah Seni Budaya. Pada pelajaran Seni Budaya pada kelas XI I kurikulum 2013 memperajari tentang Pergelaran   Dan pada semester ini siswa-siswi terutama kelas XI I akan mengadakan pergelaran musik modern. Musik merupakan suatu hal yang akrab dalam kehidupan manusia dari dulu hingga sekarang. Setiap kalangan...
Baca selengkapnya

Makalah Penerapan Sifat Koligatif dalam kehidupan sehari hari

-
Gambar
MAKALAH KIMIA CONTOH PENERAPAN SIFAT KOLIGATIF DALAM KEHIDUPAN SEHARI-HARI Disusun Oleh : REGINA FRANSISKA ................................ Kelas XII MIPA 4 Guru Pembimbing : Hendri Kusmadi S,Pd SMA N 3 SOLOK SELATAN Tp 2019/2020 KATA PENGANTAR Puji syukur saya ucapkan atas kehadirat Tuhan YME yang telah memberikan segala rahmat dan karunia-NYA, sehingga saya dapat menyelesaikan tugas pembuatan makalah kimia yang berjudul   “ Kegunaan Sifat Koligatif dalam Kehidupan Sehari-hari ”,   dalam usaha untuk memenuhi tugas dari mata pelajaran Kimia di SMA N 3 Solok Selatan. Saya ucapakan terima kasih kepada guru kimia kelas XII MIPA 2, dan pihak- pihak yang telah memberikan bimbingan dan bantuan, sehingga tugas pembuatan makalah kimia ini dapat saya selesaikan. Sebagai manusia yang tidak luput dari kesalahan saya mengucapkan maaf apabila terdapat kesalahan dan kekurangan dalam pembuatan makalah ini. Harapan saya, semoga makalah ini dapat mem...
Baca selengkapnya

Makalah Zaman Praaksara atau zaman batu

-
Gambar
MAKALAH SEJARAH WAJIB Tentang HASIL KEBUDAYAAN PRAAKSARA Disusun Oleh Kelompok 4: DEVA MILASRI ELA NOPITA SUSANTI JENI OKTAVIA MIKEL KANDELA FINDI AYU NINGSIH Kelas X IIS 3 Guru Pembimbing: FITRA WATI, S.Pd SMAN 3 SOLOK SELATAN TP.2019/2020 KATA PENGANTAR            Syukur Alhamdulillah, segala puji atas kehadirat Allah swt, atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya yang dianugerahkan kepada kita semua,  sehingga kami dapat menyusun makalah ini tepat pada waktunya.          Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memberikan kemudahan bagi kita dalam proses belajar.          Adapun penulisan dalam makalah ini, disusun secara sistematis dan berdasarkan metode-metode yang ada, agar mudah dipelajari dan dipahami  sehingga dapat menambah wawasan pemikiran para pembaca.    ...
Baca selengkapnya